Speelautomaten vergunning

Doet u deze aanvraag namens uzelf of namens een organisatie?
Gegevens aanvrager

Het burgerservicenummer (BSN) is een uniek persoonsnummer. U vindt dit nummer op uw paspoort, rijbewijs en/of identiteitskaart.

Voorletters en achternaam

Geslacht
Organisatie gegevens
Contactgegevens
Adres
Postadres
Bezoekadres

Aanvraagformulier voor een aanwezigheidsvergunning als bedoeld in artikel 30a, 30b, 30c van de Wet op de kansspelen.

De aanwezigheidsvergunning wordt gevraagd voor een of meer speelautomaten in

  • een inrichting als bedoeld in artikel 3, lid 1, sub a of c van de Drank- en Horecawet;
  • een inrichting die inschrijfplichtig en ingeschreven is bij het Bedrijfschap Horeca onder nummer;
  • een speelautomatenhal.
Factuuradres
Gegevens van de exploitatievergunninghouder
Gegevens over de exploitatie
De exploitatie betreft speelautomaten

Het verstrekken van onjuiste of onvolledige gegevens is strafbaar en kan leiden tot weigering of intrekking van de vergunning.

Naar welk mail adres kan de bevestiging van de aanvraag gestuurd worden

Ik geef hierbij aan dat ik deĀ privacyverklaring heb gelezen en hiermee akkoord ga.